| 大类 | 项目 | 数额 | 备注 |
| 医疗费用 | 医药费 | ||
| 医疗费用 | 诊疗费 | ||
| 医疗费用 | 住院费 | ||
| 医疗费用 | 住院伙食补助费 | 3,600.00 | 36天*100元/天 |
| 医疗费用 | 后续治疗费 | ||
| 医疗费用 | 整容费 | ||
| 医疗费用 | 营养费 | 12,000.00 | 120天*100元/天 |
| 医疗费用小计 | 15,600.00 | ||
| 伤残赔偿 | 死亡补偿费 | ||
| 伤残赔偿 | 丧葬费 | ||
| 伤残赔偿 | 交通费用 | ||
| 伤残赔偿 | 残疾赔偿金 | 60,385.80 | |
| 伤残赔偿 | 残疾辅助器具费 | ||
| 伤残赔偿 | 护理费 | 12,024.83 | =2906/21.75*90 |
| 伤残赔偿 | 康复费 | ||
| 伤残赔偿 | 交通费 | 1,000.00 | 无票据,请求酌定 |
| 伤残赔偿 | 被抚养人生活费 | ||
| 伤残赔偿 | 住宿费 | ||
| 伤残赔偿 | 误工费 | ||
| 伤残赔偿 | 精神损害抚慰金 | 10,000.00 | 请求交强险优先支付 |
| 伤残赔偿小计 | 83,410.63 | ||
| 财产损失 | 财产损失 | – | |
| 财产损失 | 鉴定费 | 2,500.00 | |
| 财产损失小计 | 2,500.00 | ||
| 诉讼费用 | 诉讼费用 | ||
| 诉讼费用小计 | – | ||
| 以上合计(未计案件受理费) | 101,510.6 |
