劳动争议仲裁申请书(工伤保险待遇)

申请人:贾XX,男,汉族,1978年10月13日出生,户籍住址:湖X省XX市黄滩镇XX村贾湾6-1。身份证号42220XXXXXXXX5253。

被申请人:惠州市XX电路科技有限公司,地址:惠州大亚湾响水河工业园XX岭南。法定代表人:何XX,电话:0752-52XX88。

申请事项:

1、请求被申请人支付受伤日至医疗终结日共5个月零5天工资31000元。

2、请求被申请人支付十级工伤的一次性伤残补助金7个月、一次性工伤医疗补助金1个月,一次性伤残就业补助金4个月,共12个月工资*6000元/月计72000元。

3、住院伙食补助费5天*100每天计500元、住院护理费5天*150每天计750元,二项小计1250元。

事实与理由:

申请人于2018年2月开始入职被申请人处上班,申请人在2018年4月1日上班时造成左手等部位受伤,当日送至惠州市惠阳区人民医院住院治疗,于4月5日出院。后经惠湾人社工伤认[2018]第028X号定为工伤,惠市劳鉴字[2018]第G134号鉴定为劳动功能障碍(伤残)拾级,医疗结为2018年9月5日。

另,申请人平均工资为6000元左右/月。

申请人在出了鉴定结论后,一直与被申请人协商工伤待遇赔偿未果。

现申请人与被申请人已无劳动关系,申请人也要求与被申请人解除劳动关系,享受一次性工伤待遇。依照《工伤保险条例》、《最高人民法院关于人身损害赔偿的解释》等法律法规的规定,特向贵会提出劳动仲裁申请,请求贵会依法裁决。

此致

惠州市大亚湾经济技术开发区劳动争议仲裁委员会

                                          申请人:  

                                                       2020 年1 月2  日

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